Indikator Kinerja Surveilans : Masukan, Proses dan Keluaran

Oleh Sholah Imari


Seringkail untuk mengukur kinerja penyelenggaraan surveilans dihitung besar dan jenis investasi (input) minimal yang digunakan dalam penyelenggaraan surveilans, biasanya indikator investasi ini terbagi dalam indikator tenaga dan sarana.

Indikator kinerja proses, terutama adalah kelengkapan, ketepatan waktu laporan dan laporan umpan balik, sementara indikator kinerja keluaran dalam bentuk hasil kerja surveilans, terutama buletin, laporan dan data.

Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan menetapkan indikator kinerja investasi (masukan), proses dan keluaran, yang merupakan satu kesatuan, dimana kelemahan salah satu indikator tersebut menunjukkan kinerja sistem surveilans yang belum memadai.  Beberapa acuan indikator kinerja surveilans dibawah ini dapat menjadi acuan merumuskan indikator kinerja surveilans penyelenggaraan surveilans pada program kesehatan dimana kita bekerja.

Rumusan Indikator Kinerja Surveilans

Oleh Sholah Imari

Setiap penyelenggaraan sistem surveilans yang baik, selalu menetapkan ancangan indikator kinerjanya, dan kemudian kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap penyelenggaraan sistem surveilans adalah berdasar pada indikator kinerja ini. Boleh dikatakan, melakukan monitoring terhadap indikator kinerja surveilans adalah merupakan salah satu kegiatan surveilans terhadap penyelenggaraan program surveilans itu sendiri.

Rumusan indikator kinerja harus sederhana, mudah dilaksanakan, tetapi tetap mengukur mutu /kualitas kinerja surveilans dengan baik. Setiap satu indikator kinerja surveilans ditetapkan, maka diperlukan beberapa variabel data yang perlu direkam,  dihimpun, diolah dan dianalisis. Banyaknya kegiatan perekaman, pengumpulan, pengolahan data tersebut akan memberikan beban kerja dan menggangu upaya meningkatkan kinerja surveilans. Oleh karena itu, setiap penyelenggaraan sistem surveilans perlu menetapkan sesedikit mungkin indikator kinerja, sesederhana mungkin, tetapi tetap dapat mengukur kualitas penyelenggaraan surveilans tersebut.

Indikator kinerja yang paling sering digunakan adalah kelengkapan laporan, ketepatan waktu laporan, kelengkapan distribusi informasi, terbitnya buletin epidemiologi. Beberapa penyelenggaraan surveilans tertentu memiliki indikator kinerja spesifik..

(1) Kelengkapan Laporan

Kelengkapan laporan selalu mengukur jumlah laporan yang diterima dari pelapor (unit) dibanding dengan jumlah laporan yang harusnya diterima.

Kelengkapan laporan adalah sebagai salah satu indikator kinerja surveilans yang paling sering digunakan, baik itu ditingkat nasional, provinsi maupun di kabupaten/kota, bahkan juga digunakan pada indikator kinerja surveilans di unit-unit pelayanan dan di masyarakat sebagai laporan kelurahan, desa, atau kelompok-kelompok masyarakat.

Kelengkapan laporan, merupakan metode pengukuran kinerja yang paling sederhana, dan jika dirumuskan dengan tepat, dapat memberi dukungan pengukuran kinerja surveilans yang tepat, dan dapat memberi manfaat untuk mengidentifikasi adanya permasalah kinerja surveilans lebih fokus dan tepat waktu.

Rumusan kelengkapan laporan yang baik adalah kelengkapan laporan unit sumber data awal (unit pelayanan), tetapi pada penyelenggaraan sistem surveilans nasional dan provinsi lebih sering  berdasarkan pada kelengkapan laporan unit pengumpul data (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi)

Contoh : Surveilans DBD Provinsi

Sistem surveilans DBD secara nasional berbasis data yang diperoleh dari laporan bulanan data kasus dan kematian DBD Rumah Sakit.

Rumusan Kelengkapan Laporan Unit Pelapor

Berdasarkan kelengkapan laporan berdasarkan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat diketahui, bahwa angka kesakitan DBD Kota TangSel sebesar 64,0 kasus per 100.000 populasi, adalah dapat dipercaya, karena kelengkapan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota ke Dinas Kesehatan Provinsi mencapai 100%.  

Rumusan Kelengkapan Laporan Berdasarkan Data Sumber Data Awal

Kelengkapan laporan berdasarkan laporan unit pelapor sebagaimana tersebut diatas tersebut adalah kelengkapan laporan bulanan yang dilaporkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (unit pelapor), sementara kelengkapan laporan masing-masing rumah sakit (sumber data awal), tidak diketahui, dan oleh karena itu, angka kesakitan DBD Kota TangSel sebesar 64,0 kasus per 100.000 populasi, adalah belum sepenuhnya dapat dipercaya.

Kelengkapan laporan berdasarkan data sumber data awal (rumah sakit) dapat dibuat dalam 2 model, yaitu : Kelengkapan Laporan Total RS per Kab/Kota per tahun dan % RS dengan Kelengkapan Laporan lebih dari indikator kinerja surveilans yang ditentukan (missal 75%) per tahun

Kelengkapan Laporan Total RS per Unit Pelapor (Kab/Kota) per tahun adalah :

Jml lap. RS yang diterima dalam periode waktu tertentu (setahun)

------------------------------------------------------------------------------------------------ x 100%

Jml lap. RS yang seharusnya diterima dalam periode waktu yang sama

% RS (sumber data awal)  dengan Laporan Lengkap per tahun *) :

Jml RS dengan jumlah laporan yang diterima lengkap

dalam periode waktu tertentu (setahun)

------------------------------------------------------------------------------------- x 100%

Jml RS yang seharusnya diterima laporannya

dalam periode waktu yang sama

*) Laporan lengkap sesuai yang ditetapkan, misalnya >75% laporan diterima

Dari sisi penyelenggaraan manajemen penyelenggaraan surveilans yang baik, indikator kinerja surveilans terakhir ini merupakan indikator yang paling baik, karena dapat menunjukkan secara lebih spesifik RS (sumber data awal) yang kurang aktif membuat laporan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mana yang memiliki banyak RS yang tidak lengkap laporannya. Gambar Peta Kelengkapan Laporan RS per Kabupaten/Kota Provinsi Banten dapat menjelaskan maksud tersebut.

 Pada laporan tersebut diatas dapat dilakukan analisis sebagai berikut :

(a) Rate insidens Kota Tengerang adalah sangat tinggi (merah), tetapi jumlah RS yang melapor rendah (merah), sehingga laporan rate insidens tidak bisa dipercaya

(b) Rate insidens Serang adalah rendah (hijau), dan ini dipercaya karena jumlah RS yang melapor tinggi juga (hijau)

(c) Secara cepat, berdasarkan kelengkapan laporan Rumah Sakit ini, dapat diketahui Kabupaten/Kota yang perlu mendapatkan prioritas perbaikan peningkatan kinerja surveilans, yaitu Kota Tangerang, Kota Tangerang Selatan dan Cilegon (merah)

Kelengkapan Laporan Sumber Data  Berdasarkan Waktu Pelaporan

Kelengkapan laporan biasanya dihitung untuk periode waktu setahun, tetapi seringkali kelengkapan laporan juga perlu dihitung pada saat pelaporan itu dilaporkan, tergantung periode waktu pelaporan. Indikator kinerja berdasarkan kelengkapan laporan pada saat pelaporan ini, sering digunakan pada penyelenggaraan surveilans untuk keperluan pemantauan ketat, seperti pewantauan wilayah setempat, surveiilans pada waktu terjadi KLB dsb. Seberapa ketat dilaksanakan, tergantung kebutuhan masing-masing situasi, bisa tiap hari, tiap bulan atau yang paling sering adalah tiap minggu.

Contoh.

Pada Laporan Bulanan Data Kesakitan DBD, laporan dibuat dan dikirimkan oleh Rumah Sakit ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap bulan. Contoh laporan sebagai berikut :

Berdasarkan data tersebut diatas dapat disusun gambaran kurva bulanan Data Kasus DBD Kota Tangerang Selatan, 2010, dan kelengkapan laporannya dapat dicermati pada grafik dibawah ini.

Sepintas dapat dilihat, kurva kasus DBD menurut Bulan Kejadian pada bulan Agustus, September dan Oktober sebetulnya lebih tinggi, karena ini hanya berdasarkan data laporan Rumah Sakit dengan kelengkapan <80% dari seluruh Rumah Sakit yang harusnya melapor.

Pada kurva perkembangan kasus yang ketat, seperti pada pemantauan wila-yah setempat ini, seringkali disebutkan batas kritis kelengkapan laporan sebagai indikator kinerja surveilans yang menyatakan untuk berhati-hati melakukan analisis data, jika kelengkapan laporan berada dibawah batas kelengkapan yang diharapkan.

(2) Ketepatan Laporan

Ketepatan waktu laporan merupakan indikator kinerja kedua yang paling sering digunakan. Ketepatan waktu laporan adalah tersedianya data surveilans pada unit yang memanfaatkan data tersebut tepat waktu pada saat data tersebut dipergunakan.

Secara operasional, ketepatan waktu laporan sering diartikan sebagai tanggal waktu laporan harus sudah diterima. Misal, laporan bulanan data kesakitan Puskesmas diterima di Dinas Kesehatan Kota selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pelaporan dan atau penggabungan data pada periode waktu yang bukan waktu kejadian seharusnya, dapat mengacaukan pola kurva dari data surveilans yang akan dianalisis. Oleh karena itu, data surveilans sebaiknya dikirimkan selalu tepat waktu, jika terlambat, jangan digabungkan dengan data surveilans waktu berikutnya, tetapi tetap dikirim sebagai data surveilans periode waktu yang seharusnya.

(3) Keakuratan Jumlah Kasus dan Diagnosis

Unit Sumber Data, misalnya Rumah Sakit atau puskesmas, mendapat kasus berdasarkan data kunjungan berobat, atau kunjungan lain, dan kemudian diperiksa dan didiagnosis oleh dokter. Oleh karena itu, terdapat makna keakuratan : keakuratan data sebagai ketepatan diagnosis, dan keakuratan data sebagai ketepatan jumlah kasus yang diidentifikasi, direkam dan dilaporkan oelh sumber data (misal Rumah Sakit). Untuk mengetahui kualitas keakuratan jumlah kasus dan diagnosis dilakukan dengan wawancara (kualitatif) dan observasi kegiatan di lapangan serta membuka pencatatan kasus-kasus yang datang ke unit pelayanan.

Keakuratan Data Sebagai Ketepatan Diagnosis

Ketidaktepatan penetapan kasus sebagaimana diharapkan adalah bias yang disebabkan karena tidak akuratnya definisi kasus atau kemampuan dokter untuk mendiagnosis:

• Bukan kasus, tetapi dinyatakan sebagai kasus
• Kasus benar dinyatakan sebagai kasus
• Kasus, tetapi dinyatakan sebagai bukan kasus

Keakuratan Data Sebagai Ketepatan Jumlah Kasus Teridentifikasi, Direkam dan Dilaporkan

Kasus-kasus yang telah didiagnosis oleh dokter, semestinya terekam dan dilaporkan sebagai kasus, tetapi seringkali kasus-kasus ini tidak terlaporkan :

1. Telah didiagnosis dokter, tetapi tidak tertuliskan diagnosisnya di buku register
2. Telah didiagnosis, dan tercatat dalam buku register, tetapi terlewatkan

Secara operasional, tidak mudah memantau tingkat keakuratan data surveilans sebagamana  tersebut diatas, biasanya, pemantauan lapangan (observasi) dilakukan di sumber data awal (misal Rumah Sakit, Puskesmas, laboratorium) untuk mengukur tingkat keakuratan data tersebut :

1. Bagaimana kesepakatan mengenai definisi operasional kasus ?
2. Bagaimana prosedur penemuan kasus dibuat dan diterapkan ?
3. Siapa yang mendiagnosis, apakah mereka cukup memiliki kemampuan profesional yang memadai ?
4. Memeriksa register harian dan kartu kasus dan menguji apakah semua kasus yang ditemukan telah direkam dan dilaporkan
5. Menguji pengetahuan dan perhatian setiap orang yang terkait dengan penyelenggaraan surveilans di Sumber Data
6. Menguji apakah umpan balik perbaikan data, absensi dan pencapaian indikato kinerja telah dibuat dan dikirimkan ke sumber data oleh unit yang menerima laporan

(4) Estimasi Jumlah Kasus Sebagai Indikator Kinerja

Pada surveilans berbasis data masyarakat, indikator kinerja surveilans, seringkali digunakan estimasi jumlah kasus yang ada di masyarakat, baik berdasarkan hasil penelitian dan atau berdasarkan hasil-hasil surveilans sebelumnya, atau hasil surveilans di tempat lain.

Contoh.

Surveilans AFP menggunakan indikator kinerja “ditemukannya kasus AFP sebesar minimal 2 per 100.000 anak usia kurang dari 15 tahun pertahun”. Artinya, jika jumlah kasus AFP yang ditemukan pada suatu Provinsi kurang dari 2 per 100.000 anak usia kurang dari 15 tahun pertahun, maka dikatakan surveilans dilaksanakan dengan kualitas kinerja rendah.

Pada surveilans AFP tersebut, jumlah kasus AFP yang diharapkan ditemukan adalah estimasi jumlah kasus AFP yang ada pada suatu populasi pertahun.

Pada beberapa program-program pengendalian penyakit, dimana tindakan terhadap kasus itu merupakan sasaran program, seringkali membuat estimasi kasus sebagai indikator kinerja surveilans, misalnya pada program pengendalian pnemonia, pengendalian TBC, pengendalian penyakit tidak menular, dsb. Disini, surveilans berperan sebagai bagian dari startaegi program untuk menemukan kasus.

Pengertian Indikator Kinerja Surveilans

Oleh Sholah Imari

Surveilans epidemiologi didefinisikan sebagai kegiatan analisis secara sistematis dan terus menerus terhadap penyakit atau masalah-masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan penyakit atau masalah-masalah kesehatan tersebut, agar dapat melakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien melalui proses pengumpulan data, pengolahan dan penyebaran informasi epidemiologi kepada penyelenggara program kesehatan 1).

Sebagai suatu kegiatan yang diselenggarakan secara sistematis dan terus menerus, maka disamping adanya tujuan yang jelas dan terukur, juga diperlukan adanya indikator kinerja yang jelas dan terukur.

Secara umum indikator kinerja biasanya dibagi 2 jenis, yaitu indikator kinerja program dan indikator kinerja surveilans

(1) Indikator kinerja program merupakan ukuran besarnya hasil kerja yang diharapkan diperoleh setelah satu rangkaian aktivitas program. Indikator kinerja ini lebih tepat sebagai ukuran pencapaian tujuan program, dan berdasarkan indikator kinerja ini dapat dinyatakan program telah mencapai tujuan yang diharapkan atau tidak. Misalnya, indikator kinerja program pengendalian DBD adalah angka kesakitan <52 kasus per 100.000 penduduk pertahun perProvinsi.

(2) Indikator kinerja surveilans merupakan ukuran kualitas suatu sistem kerja. Secara operasional, suatu unit program apabila menyatakan besarnya masalah  program, maka wajib didukung oleh sistem kerja informasi yang baik. Baik atau tidak baiknya sistem kerja informasi ini, dinyatakan dengan ukuran atau indikator kinerja surveilans.

Misalnya, angka kesakitan demam berdarah dengue (DBD) di Jakarta adalah sebesar 225 kasus per 100.000 penduduk pada tahun 2010. Penyataan besarnya angka kesakitan DBD ini, diperoleh dari pengumpulan data dari semua rumah sakit atau hanya sebagian rumah sakit (kelengkapan laporan) ?, seberapa akurat kasus DBD itu sesuai dengan definisi yang telah ditetapkan (keakuratan pengisian variabel) ?, dsb. Kelengkapan laporan dan tingkat keakuratan pengisian variabel DBD tersebut diatas merupakan indikator kinerja untuk mengukur mutu laporan angka kesakitan DBD di Jakarta. Indikator kinerja ini yang disebut “indikator kinerja surveilans DBD”

Indikator kinerja surveilans dapat digunakan sebagai bagian dari monitoring dan evaluasi penyelenggaraan sistem surveilans. Data indikator kinerja surveilans menurut karakteristik waktu dan tempat, dapat menuntun kepada sumber data yang perlu mendapat pembinaan dan dukungan dalam  penyelenggaraan sistem surveilans yang lebih baik

Indikator kinerja surveilans ini sering rancu dengan tujuan surveilans, dan indikator kinerja program. Kerancuan ini dapat mengakibatkan timbulnya kelemahan manajemen penyelenggaraan sistem surveilans, terutama penyelenggaraan sistem surveilans yang berada dalam satu paket dengan penyelenggaraan intervensi program. Beberapa contoh bahasan dibawah ini dapat menjelaskan perbedaan-perbedaan tersebut :

Contoh : Surveilans Demam Berdarah Dengue

Tujuan program pengendalian DBD adalah menurunnya insidens DBD di semua daerah Indikator kinerja program pengendalian DBD adalah angka kesakitan DBD sebesar kurang dari 50 kasus per 100.000 populasi per tahun di setiap Kabupaten/Kota

Tujuan Surveilans DBD adalah terdatakannya angka kesakitan DBD per 100.000 populasi per tahun di setiap Kabupaten/Kota Indikator Kinerja Surveilans DBD adalah setiap rumah sakit yang merawat anak mengirimkan laporan bulanan data kesakitan  DBD  dengan kelengkapan laporan masing-masing RS lebih dari 75% per tahun

Makna indikator  kinerja surveilans DBD tersebut diatas adalah sebagai berikut :

(1) Berdasarkan laporan Rumah Sakit, besarnya angka kesakitan DBD Kabupaten Bogor, selama tahun 2010 adalah 40 kasus per 100.000 populasi (contoh), maka dapat dinyatakan bahwa  program pengendalian DBD Kabupaten Bogor telah berhasil menekan angka kesakitan DBD jauh dibawah indikator kinerja program yang ditetapkan  sebesar 50 kasus per 100.000 populasi per Kabupaten per tahun

(2) Untuk memastikan laporan tersebut “berkualitas baik” dan “dapat dipercaya”, dapat diuji denganterpenuhinya indicator kinerja surveilans, yaitu :

(a) Kabupaten Bogor memiliki 4 rumah sakit, dengan kelengkapan laporan masing-masing rumah sakit selama tahun 2010 dapat diketahui pada tabel 1 dibawah ini

                                              Tabel 1

    Daftar Absensi Laporan Bulanan Data Kesakitan Rumah Sakit

                                Kabupaten Bogor, 2010

------------------------------------------------------------------------------------------ 

                                                     Jumlah Laporan

    Nama RS              -------------------------------------------------------------

                                         Diterima            Seharusnya               %

------------------------------------------------------------------------------------------ 

RS Sumber                            6                          12                  50%

RS Sehat                             10                          12                  83%

RS Bogora                           11                          12                  92%

RS Harapan                         12                          12                  50%

------------------------------------------------------------------------------------------ 

Total                    6+10+11+12=39                  4x12=48          82%

------------------------------------------------------------------------------------------

Sumber : data contoh

(b) Pada daftar absensi laporan tersebut diatas, Kabupaten Bogor memiliki kelengkapan laporan total RS sebesar 82%, atau sudah sesuai dengan indikator kinerja surveilans DBD pertama (kelengkapan laporan total RS sebesar lebih dari 80% pertahun per kabupaten). Berdasarkan indikator kinerja surveilans ini, maka laporan angka kesakitan DBD Kabupaten Bogor sebesar 40 kasus per 100.000 populasi adalah “cukup berkualitas” atau “dapat dipercaya”.

(c) Pada daftar absensi laporan tersebut diatas, Kabupaten Bogor memiliki 4 rumah sakit. Satu rumah sakit, RS. Sumber, ternyata memiliki kelengkapan laporan hanya sebesar 75% selama tahun 2010, atau tidak memenuhi indikator kinerja surveilans kedua (kelengkapan laporan masing-masing rumah sakit sebesar lebih dari 75% pertahun).  Berdasarkan indikator kinerja surveilans ini, maka laporan angka kesakitan DBD Kabupaten Bogor sebesar 40 kasus per 100.000 populasi adalah “tidak cukup berkualitas” atau “tidak dapat dipercaya”.

Contoh : Surveilans AFP (acute flaccid paralysis) dan Virus Polio Liar

Tujuan program eradikasi polio adalah tercapainya Indonesia bebas polio Indikator kinerja program eradikasi polio adalah cakupan imunisasi tinggi dan merata, dan setiap adanya transmisi virus polio liar baru dapat dihentikan dalam waktu kurang dari 1 tahun sejak ditemukan

Tujuan surveilans AFP dan virus polio liar adalah terdeteksi dini adanya virus polio liar Indikator kinerja surveilans AFP dan virus polio liar : (1) Kelengkapan laporan mingguan rumah sakit lebih dari 80 % per tahun per kabupaten/kota (2) AFP rate non polio ditemukan minimal 2 per 100.000 anak berusia kurang dari 15 tahun per tahun per Provinsi (3) Spesimen adekuat (diambil, dikirim dan diperiksa sesuai dengan standar) lebih dari 80 % kasus AFP yang ditemukan

Makna indikator  kinerja surveilans AFP tersebut diatas adalah sebagai berikut :

(1) Berdasarkan laporan Dinas Kesehatan Jawa Timur (contoh), di Jawa Timur tidak ditemukan virus polio liar selama tahun 2010, maka dapat dinyatakan bahwa  program eradikasi polio telah berhasil menjadikan Jawa Timur bebas polio.

(2) Untuk memastikan laporan tersebut “berkualitas baik” dan “dapat dipercaya”, dapat diuji denganterpenuhinya indikator kinerja surveilans, yaitu :

(a) Jawa Timur memiliki 35 kabupaten/kota, dengan laporan kegiatan surveilans AFP sebagai berikut :

(1) Dari 35 kabupaten/kota yang ada di Jawa Timur, 33 kabupaten/kota  dengan kelengkapan laporan mingguan lebih dari 80 % per Kabupaten/kota selama tahun 2010

(2) AFP rate non polio ditemukan sebesar 2,45 per 100.000 anak berusia kurang dari 15 tahun selama tahun 2010

(3) Spesimen adekuat  sebesar 60 % kasus AFP yang ditemukan selama tahun 2010

(b) Berdasarkan indikator kinerja surveilans AFP tersebut diatas, dapat diketahui bahwa indikator kinerja surveilans (1) dan (3) tidak sesuai dengan indikator kinerja surveilans AFP yang ditentukan. Berdasarkan indikator kinerja surveilans ini, maka pernyataan bahwa Jawa Timur “bebas polio” adalah “tidak cukup berkualitas” atau “tidak dapat dipercaya”. 

Referensi :

1. Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1116/MENKES/SK/VIII/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, tahun 2004
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 949/MENKES/SK/VIII/ 2004 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Steven M. Teutsch and R. Elliott Chuschill. Principles and Practice of Public Health Surveillance. 2^nd Ed.Oxford University Press, 2000.
4. Sholah Imari. Surveilans Epidemiologi. Prinsip, Aplikasi, Manajemen Penyelenggaraan dan Evaluasi Sistem Surveilans. FETP, Kementerian Kesehatan RI dan WHO, 2010
5. U.S. Departement of Health and Humam Services. Principles of Epidemiology in Public Health Practice. 3rd Ed, Atlanta, GA, (http://www.cdc.gov/training/ products/ss1000/ss1000-ol.pdf)
6. WHO. Public Health Surveillance. (http://www.who.int/topics/public_health_ surveillance/en/)